附件2

郑州市众创空间绩效评价申请表

众 创 空 间 名 称：

运营主体（盖章）：

联 系 人：

联 系 手 机：

推荐科技部门（盖章）：

众创空间2022年级别（必选）：国家级；省级；市级

郑州市科技局制

2023年

填报要求

1.逐项填写申请表中各项内容。选择填写众创空间级别和单位性质，在相应框内打“√”。

2.填写的内容以考核上年度数据为准，以附件形式按提示说明提供佐证材料（按序编制附件目录）。

3.所填写的数据应与科技部火炬统计年报数据一致。

4.提供的数据与支撑材料须客观真实。

5.单位名称须填写全称，并与单位公章名称相符。

郑州市众创空间年度绩效评价申请表

填报日期： （评价期：2022年度1月1日-12月31日）

众创空间名称	评价期级别及获批时间	国家级 省级 市级 级获批时间： 年
运营单位名称	单位性质	民营企业；国有企业；事业单位；其他
统一社会信用代码	运营时间
通讯地址	当年总营收
法人代表	联系电话
联系人	联系电话
固 话	电子邮箱
类别	指标	数据	指标说明	情况简述
经营发展	孵化场地面积	m2	提供孵化场地面积佐证材料	补充说明...
在孵企业及团队数量	家	提供入驻企业或团队名单等佐证材料	补充说明...
专业孵化服务人员	人	提供参加省、国家孵化载体等行业认可的专业培训并取得资格（备案）人员名单或相关证书等佐证材料	补充说明...
服务能力	自有或合作设立孵化基金金额	万元	提供自有基金证明，或合作设立孵化基金协议。	简述设立孵化基金情况...
当年承办创新创业相关活动场次	次	提供相关文件、媒体新闻、图片等佐证材料。	补充说明...
载体综合服务收入和投融资收入占载体总收入的比例	%	提供当年度财务报表，相关数据。	分别简述综合服务收入、投融资收入、载体总收入基本情况...
签约服务中介机构和开展技术服务情况	家 次	提供签约服务中介机构有效期内的协议，提供开展技术服务情况佐证资料	简述签约服务中介机构情况，简述开展技术服务情况...
孵化成效	当年新增企业数量	家	提供当年新增孵化企业名单及营业执照等佐证材料	补充说明...
当年新增高新技术企业数量	家	提供当年新增高新技术企业名单及备案编号等佐证材料	补充说明...
当年新增科技型企业数量	家	提供当年新增科技型企业名单及备案编号等佐证材料	补充说明...
当年创业团队和企业获得投融资情况	家 万元	提供获得投融资的企业名单及相关资料	补充说明...
加分项	入驻企业参加上年郑创汇大赛和中国创新创业大赛郑州分赛区大赛情况、承办政府举办的双创赛事	举办 场 参赛 家 获奖 家	提供承办“郑创汇”或中国创新创业大赛等品牌双创赛事活动相关佐证材料，提供入驻企业参加科技部门主导的双创大赛和获奖企业佐证材料	补充说明...
当年国家、省级科技部门考核是否优秀	是 否	提供国家、省级科技部门考核优秀文件	补充说明...
填报月报、季报、年报等统计数据情况	按要求填报（ ）次	按时填写月报、季报、年报网站截图等佐证材料。	补充说明...

一、众创空间建设情况和服务效果 （众创空间的建设情况，以及为在孵企业、创业团队提供服务的情况）
二、在孵企业、创业团队创业创收情况 （入驻企业、创业团队吸纳就业情况，企业研发、生产、经营状况等）
三、众创空间开展的特色工作及典型服务案例 （众创空间组织的有关人员培训、项目对接、高端人才引进、市场开拓、对外合作等特色服务活动等）
四、孵化模式在区域范围内的辐射效应及对当地创新创业文化氛围的营造能力基本情况 （孵化和服务模式在当地的引领和辐射作用，以及通过宣传创新创业品牌在当地营造的文化氛围等） 五、下一阶段发展方向
申请单位意见： (盖 章) 年 月 日
单位承诺： 我单位未处于科技计划失信保留期，未被“信用中国（河南·郑州）”列入失信黑名单。此次申报参加绩效评价，本单位将严格遵守国家、省市有关法律法规和《郑州市科技计划诚信管理办法（试行）》要求，并作出如下承诺： 1.严格审核把关项目申报材料、总结报告、验收材料、科学数据等，对上报材料的真实性、完整性和合法性负责。 2.履行诚信管理责任，与本单位项目组相关人员签订信用承诺书，督促其恪守职责、履行承诺，不发生失信失约等违法违规行为。 3.严格按照相关规定保障项目的推进实施，加强对经费使用的监督管理，保证按规定使用项目资金，不发生套取、转移、挪用科研经费等行为。 4.如发生项目负责人变更、承担单位变更、合同约定的主要目标或关键指标需要调整，以及其他严重影响项目实施等重大事项的，及时报主管部门和市科技局。 5.若发生科技计划失信行为，本单位将积极配合调查，接受相关部门按照规定作出的警告、通报批评、撤销项目立项、终止项目执行、阶段性或永久取消市科技计划项目和科技奖励申报资格等处理，同意有关部门依法记录、公开失信事实，实施失信联合惩戒等。 单位（公章）： 法定代表人签字： 年 月 日
区（市、县、开发区）科技管理部门意见： 我单位对该单位的申报材料进行了审核，所附资料齐全，内容真实，符合推荐条件，现予推荐。 (盖 章) 年 月 日

提供附件佐证材料清单

1、提供企业营业执照或事业单位法人证书复印件

2、火炬统计年报

3、上年度财务报表

4、（重要）填报数据信息的相关佐证材料，请按顺序排列

5、其他佐证资料