附1

郑州市创新联合体组建备案申请表

创新联合体名称：

产业领域：

牵头单位： （盖章）

联 系 人：

联系电话：

填报日期： 年 月 日

郑州市科学技术局

2023年制

填表说明

一、联合体牵头单位须加盖法人公章。

二、产业领域指智能终端、汽车制造、氢燃料电池、人工智能、元宇宙、现代食品、服装家居、装备制造、铝加工制品、智能传感器、节能环保、新材料、生物医药等重点产业。

三、联合体内已建平台数量指所有成员单位在本产业领域已建成并正在运行的国家、省、市级各类创新平台。

四、对联合体牵头单位、成员单位在行业（或领域）中地位、分工、合作基础、开展活动和取得的实效做简要说明。

五、联合体组建申请表需附《郑州市创新联合体组建协议》。

六、申请书一式五份，盖章后牵头单位、推荐单位各存一份、郑州市科技局存三份。

郑州市创新联合体组建备案申请表

联合体名称
牵头单位
联系人及联系电话
联合体协议生效时间	年 月 日
推荐首席科学家姓名
职称/职务
联合体内已建相关市级各类创新平台数量

其中省级、国家级

创新平台数量
成员总数（个）
企业数量（个）
高校、研究机构数量（个）
其他机构数量（个）
一、牵头单位基本情况

二、首席科学家科研简历（含取得的代表性科研成果、学术任职等）

三、与高等学校、科研院所合作情况（含合作高等学校、科研院所名称、具体相关优势学科，取得的科研成果等）
四、技术创新目标

五、科研团队情况
姓名	年龄	职务/职称	从事专业	工作单位
六、联合体已建国家、省级、市级创新平台数量（含包括所有成员单位在本产业领域已建成并正在运行的重点实验室、工程（技术）研究中心、技术创新中心等各类创新平台）
平台名称	学科/

产业领域	国家/省级	建设时间	依托单位
七、成员单位在行业（或领域）中地位的简要说明
序号	成员单位名称及

统一社会信用代码	在行业（或领域）中的地位，在联合体内任务分工，明确牵头单位、核心层单位、紧密合作单位、一般协作层单位，限 200 字）
1
2
3
4
5
6
八、联合体已具备的合作基础、联合开展的研发项目、活动和取得的实效

牵头单位意见：

（盖章）：

年 月 日
推荐单位意见：

（盖章）：

年 月 日
备案部门意见：

（盖章）：

年 月 日